טיפולי פיזיותרפיה הינם חלק חשוב מכל מערכת בריאות מודרנית. מכיוון שכך, גם ברפואה הציבורית בישראל נהוג לספק שירותים של פיזיותרפיה מסוגים שונים כחלק אינטגראלי מהשירות. ללקוחות קופות החולים מוענק טיפול מתאים, על פי קריטריונים רפואיים אך גם בכפוף לסל הבריאות. כתוצאה מכך, ישנם מצבים שבהם למרות שמצבו של החולה מצדיק קבלת טיפולים נוספים, אין הוא יכול לקבל אותם במסגרת קופת החולים.
למרות כל האמור לעיל, ישנה אפשרות להגדיל את הזכאות לטיפולים רפואיים שניתנים באמצעות קופות החולים או באמצעות מכונים פרטיים לפיזיותרפיה וזאת באמצעות רכישה של ביטוחים משלימים. בשורות הבאות נעסוק בקריטריונים ובזכאויות של המבוטחים לגבי טיפולי פיזיותרפיה שונים במסגרת הביטוח המשלים.
אקוטי או כרוני
טיפולי פיזיותרפיה הם שם כולל לסוגים שונים של טיפולים שיכולים לכלול מתיחות, עיסוים, טיפולים בחשמל, טיפולים אישים, טיפולים שניתנים בקבוצה ועוד. לכן, ניתן לחלק את הטיפולים השונים על פי מאפייניהם השונים אך אנו נרצה לחלק אותם לשניים, בצורה שתתאים לעניינינו. את הטיפולים השונים נחלק לטיפולים שנדרשים לטיפול במצב כרוני לעומת טיפולים שנדרשים לטפל במצב חריף אותו מכנים גם אקוטי.
- טיפולים שנועדו למצב אקוטי הינם כאלה שנועדו לסייע למטופל להתגבר על מצב שנוצר כתוצאה מפגיעה קשה, לרוב גם מידית. מצבים כאלה כוללים ניתוח, שבר, פגיעות כתוצאה מתאונה וכיוצא באלה. חשוב להבין שבמקרים כאלה הטיפול הפיזיותרפי אינו מוגדר כמוגבל והוא מוענק על פי שיקול דעת מקצועי. לכן, לרוב במקרים כאלה אין צורך להפעיל את הביטוח הרפואי המשלים של קופת החולים.
- טיפולים שנועדו למצב כרוני – כאן מדובר על טיפול מתמשך, לזמן ארוך. לעיתים מדובר על טיפול שמתלווה למחלה שלא ניתן להחלים ממנה באופן מלא ולעיתים מדובר בטיפול מתמשך לאחר שחולה שנפגע פגיעה חמורה קיבל טיפול מסוים וכעת הוא נזקק לטיפול מסוג אחר, כלומר לטיפול מתמשך. כאשר מדובר על טיפול כרוני, סל הבריאות מאפשר קבלת 12 טיפולים בשנה אחת לכל היותר. יש לציין שמדובר על טיפולים בגין פגיעה מסוג אחד. במידה וחולה זקוק לטיפולים בגין פגיעות שונות, יהיה מדובר על 12 טיפולים לכל אבחנה רפואית נפרדת. בדיוק בנקודה זו מסתבר שמספר זה של טיפולים לא תמיד מספק. כאן נכנס לתמונה הביטוח המשלים.
השתתפות במימון
מבוטחי קופות החולים השונות, שעדיין זקוקים לטיפולי פיזיותרפיה לטיפול במצב כרוני, אולם כבר ניצלו את כל 12 הטיפולים המגיעים להם, יכולים לקבל מספר נוסף של טיפולים במימון חלקי. מספר הטיפולים הללו שונה אצל קופות החולים השונות, אך הדבר הזהה טמון בעובדה שקופת החולים לוקחת על עצמה חלק גדול מעלות הטיפול.
כדי לסבר את האוזן נספר שנכון למועד כתיבת שורות אלה בעלי הביטוח המושלם של קופת חולים כללית זכאים לתוספת של 24 טיפולים לשנה בעוד שקופת חולים לאומית מאפשרת למבוטחיה שרכשו ביטוח משלים לקבל עוד 12 טיפולים מעבר למגיע להם על פי חוק.
היקף ההשתתפות
כאמור, הזכאות לטיפולים נוספים בתחום הפיזיותרפיה תלויה בקופת החולים ובסוג הביטוח המשלים שרכש הלקוח. מבוטחי קופת חולים כללית, למשל, יכולים לבחור בין טיפול שניתן במתקני הקופה או בקבלת השירות באופן פרטי. כאשר מדובר על טיפול במתקני הקופה (או במכונים שבהסדר), עלות ההשתתפות העצמית תהיה 50 ₪ לכל מפגש. כאשר מדובר על פניה לפיזיותרפיסטים פרטיים, שלא בהסדר, ההחזר יגיע עד לסכום של 95 ₪ לטיפול או 75 אחוז מהעלות. לבירורים נוסים יש לפנות למרכזי השירות והמידע של קופות החולים השונות.
